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理赔难?这5种情况一定要注意!
2019/08/24   作者:南京定律安侯保险代理有限公司   浏览: 1

为什么拒赔?很多人理所当然地认为这是保险保险公司在搞鬼。不赔钱,不就是想从理赔款里吃回扣。

这个想法是错误的,保险公司可不靠扣留理赔保险金赚钱。

因此,拒赔并非保险公司故意而为之。

所有的拒赔,都是有原因的。

一、不在保障范围内

保险本质上,就是按合同办事,合同的规则就是理赔的最终依据。

每份保险都有自己的保障范围,不同的保险,保障的风险范围也是不同的。

比如意外险保障的是意外风险,重疾险保障的是大病引起的收入损失风险,医疗险主要用来应对平时就医的医疗费用,寿险主要是防止家庭支柱离世家人生活受到影响……

我们不能拿着意外险去赔重疾,也不能拿着寿险合同去理赔重疾。

即使是重疾险,能保的疾病,也都在合同条款里列出来了。

只有发生合同所规定的疾病,才能成功理赔,如果患的是合同中没有规定的疾病,保险公司不会赔付,也没有责任赔付。

二、责任免除

在买保险的时候,合同中会有免责条款提示。

免责条款的含义,就是责任免除、除外责任,也就是保险产品不保的一些情况。

三、未达到理赔标准

这一点也是非常常见的,尤其在重疾险理赔中,不同疾病的理赔标准是有不同要求的。

一般重疾险的理赔条件,有三种:

1.确诊即赔

确诊即赔,就是确诊后就能拿到赔付,最典型的就是恶性肿瘤。

只要确诊恶性肿瘤,重疾险就能赔。

2.达到某种疾病状态才赔付

比如脑中风后遗症,需要在确诊180天后,仍然遗留一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失等一种或一种以上的障碍,才能满足这项重疾的定义,进而申请理赔。

急性心肌梗塞也是,需要满足合同所列的几个条件,才能达到理赔条件。

3.实施了某种手术后才赔付

比如重大器官移植术或造血干细胞移植术,是要已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才符合理赔条件。

冠状动脉搭桥术,必须要实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术才行,但支架植入手术、腔镜手术都不在保障范围内的。

理赔难?这5种情况一定要注意!

四、健康告知不如实

健康告知不如实,造成最后理赔纠纷,这是买保险最最常见的情况。

为了能够拿到理赔金,在健康告知的时候,有的人会隐瞒自己的身体状况。

比如有乳腺结节,但是没有告知,最终得了乳腺癌被拒保。这种情况就不是保险公司的错,而是被保险人未做好如实告知。

买保险,健康告知是必须的,这是买保险的一个非常重要的环节。

对于保险公司来说,设置健康告知的目的,是防止带病投保、降低赔付风险。

我们买保险,是为了转移未来可能会遭遇的风险,但也有少数人,会在知道自己未来有风险的情况下买保险,也就是骗保。

这么一来,保险公司会面临极高的赔付风险。

有了健康告知,就可以对购买保险的人进行一层筛选,健康状况及格的,才能购买保险,后期赔付也能控制在保险公司的能力范围内。

因此,健康告知是必须经历的一个步骤。

不同的保险公司,健康告知都有差别,有的健康告知宽松,有的会较为严格。

在挑选产品的时候,可以多款对比,选择对自己身体健康状态最有利的一款投保。

健康告知时,一条条核对,查看自己是否曾患或者正在患健康告知中所提及的疾病。

另外,健康告知问什么,我们就答什么,不问则不答,不隐瞒,但告知的范围的仅限于保险公司书面询问的问题。

健康告知问询里没有的,投保人便没有告知义务。

五、等待期内出险

等待期,也叫观察期或免责期。

指的是在保险合同生效的指定期限内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。

保险公司设置等待期,是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为。

设置了等待期之后,买了保险,不是出了事立马赔付,而是要过了等待期才能赔付。

这样一来,就避免了某些带病投保的骗保行为。

总结

买保险,一定要看清条款,只要了解具体情况,什么能保,什么不能保,并且避开一些不必要的坑,就不会出现理赔难,或者被拒赔的情况。

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